IMPOSTA DI BOLLO
€ 16,00
assolta in modo virtuale

Comune di Santa Croce Camerina
Via Carmine, 95 – 97017 SANTA CROCE CAMERINA (RG)
PEC: protocollo@pec.comune.santa-croce-camerina.rg.it

AVVISO PUBBLICO A MANIFESTARE INTERESSE
PER LA RICERCA DI OPERATORI ECONOMICI INTERESSATI AL RILASCIO DELLA CONCESSIONE DI AREA COMUNALE PER LA REALIZZAZIONE DI CHIOSCHI

ISTANZA (All. 2)

Il sottoscritto (persone fisiche)	
Cognome*	Nome*	Codice Fiscale*	
			
Data di nascita*	Sesso*	Luogo di Nascita*	Stato*	Cittadinanza*	
					
Residenza	
Comune*	Indirizzo*	Civico*	CAP*	Prov.*	
					
Telefono fisso	Telefono cellulare*	Indirizzo e-mail	Indirizzo PEC	
				
In qualità di *	
titolare della ditta individuale	
	
Il sottoscritto (persone giuridiche comprese associazioni/cooperative/fondazioni)	
Cognome*	Nome*	Codice Fiscale*	
			
Data di nascita*	Luogo di Nascita*	Stato*	Cittadinanza*	
				
Residenza	
Comune*	Indirizzo*	Civico*	CAP*	Prov.*	
					
in  qualità di legale rappresentante della   Ditta  /  Società  comprese  associazioni/cooperative/fondazioni
(Denominazione/Ragione sociale)	
	
Sede legale	
Comune*	Indirizzo*	Civico*	CAP*	Prov.*	

Telefono fisso	Telefono cellulare*	Indirizzo e-mail*	Indirizzo PEC*	
				
Partita IVA*	Codice Fiscale*	
		
Altro indirizzo PEC (Tecnico, Consulente, Altro)	
	
Iscrizione al Registro Imprese*	
N.	Del	C.C.I.A.A. di	
Nominativi delle persone munite a qualsiasi titolo del potere di rappresentanza sono:*	
Cognome e nome		Qualifica:	
Cognome e nome		Qualifica:	
Cognome e nome		Qualifica:	
Cognome e nome		Qualifica:	
(compilare solo nel caso di partecipazione da parte delle cooperative) l’impresa è iscritta all’Albo delle Società cooperative:*	
Numero		

CHIEDE*

il rilascio di autorizzazione per la concessione di aree pubbliche per realizzare chiosco per la vendita di cibi, bevande e prodotti alimentari:	
UBICAZIONE1	Dimensione in mq	

A tale fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445 e s.m.i. e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti con provvedimenti emanati in base a dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del citato D.P.R. 445/2000, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

	di essere iscritto alla Camera di Commercio di 	al N.      in data 	settore: 		;	

	di conoscere il Regolamento Comunale che disciplina l'installazione e la gestione dei chioschi su aree pubbliche e relativi allegati	approvato con Deliberazione C.C. n. 35 del 28/06/2024, e di accettarne e rispettarne incondizionatamente i contenuti;	

	di aver preso conoscenza del bando di gara, del capitolato d’oneri, nonché delle norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l’esecuzione del contratto e di accertarli incondizionatamente nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte;	

	Di essere in possesso dei requisiti di “ordine generale” previsti dal Capo II del vigente Codice dei Contratti e di non trovarsi in uno dei motivi di esclusione previsti dall'art. 94, dall’art. 95, dall’ art. 96 e dall’ art. 98 di cui al D.lgs 31 marzo 2023, n. 36.	

1	Indicare il sito prescelto di cui all’allegato 1) del bando

	di non essere sottoposto a procedimenti penali;	

	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;	

	di non essere stato sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive;	

	ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 e successive modifiche ed integrazioni;	

	di non avere pendenze di nessun genere, anche di natura economica, fiscale e tributaria con il comune di Santa Croce Camerina;	

*	di assumere il rischio operativo legato alla gestione del servizio;	

	di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, a realizzare l’opera ed avviare attività nei termini previsti dal bando;	

	di impegnarsi   in caso di aggiudicazione, ad acquisire entro il termine di inizio attività fissato dal Regolamento comunale tutti gli eventuali titoli richiesti dalla normativa di settore per lo svolgimento dell’attività;	

	di impegnarsi ad adottare tutte le misure previste per ogni area in cui realizzare il chiosco inserite nel capitolato d'oneri;	

	Di aver svolto sopralluogo in data ………………………………………..	

	Nei confronti di tutti i soggetti muniti di potere di rappresentanza:
-	Non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
-	Sono state pronunciate per i soggetti indicati le seguenti condanne: (nel caso in cui legale rappresentante o il procuratore che sottoscrive la presente istanza non voglia dichiarare tali situazioni anche per gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza, è obbligatorio che tali dichiarazioni siano fornite dai medesimi soggetti in un documento a parte, pena l’esclusione dalla gara)  	
Dichiara, inoltre:

	Di non aver riportato condanna per reati contro la moralità pubblica e buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, nonché per reati concernenti la prevenzione dell’alcolismo le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d’azzardo, le scommesse clandestine e per infrazioni alle norme sui giochi.	

	Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall’art. 71 del Decreto Legislativo 59/2010	

	Di essere iscritto nel registro esercenti il commercio (REC)	
presso la CCIAA di	N.di Iscrizione	Per il commercio del settore:
alimentare

somministrazione di alimenti e bevande	
Di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare:	
Nome dell’istituto	Sede	Oggetto del Corso	Anno di conclusione	
				
Di aver esercitato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari	
Tipo di attività	Periodo
Dal…….          Al ……….	N.di Iscrizione al Registro Imprese	CCIAA di	N. REA	

					
Di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, presso imprese esercenti le attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande	
Presso Impresa (indicare il nome)	
Sede (indicare il nome)	
Quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS	Dal 	al 	
Quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS	Dal 	al 	
Di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti	
DATI PREPOSTO
(da compilare solo se c’è un preposto all’attività di vendita di alimenti e bevande))	
Nominativo del preposto	Luogo e Data nascita	Residenza	Indirizzo residenza	
				
Corso professionale per il commercio del settore alimentare, frequentato dal preposto con esito positivo	
Nome dell’istituto	Sede	Oggetto del Corso	Anno di conclusione	
				
SI IMPEGNA

	a pagare il canone unico patrimoniale annuale in due rate semestrali, nonché la tassa sui rifiuti;	

	a rispettare il Regolamento comunale per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche, nonché le specifiche ordinanze comunali emesse in materia;	

	a rispettare tutte le prescrizioni previste dal capitolato d’oneri assegnazione in concessione d’uso pubblico di area per la gestione chiosco;	

	a rispettare tutte le prescrizioni, limitazioni e condizioni indicate nell’autorizzazione;	
	 ad acquisire, in tempo utile per l’esercizio dell’attività, secondo i termini previsti dal Regolamento, i requisiti professionali di cui alle vigenti leggi in materia di attività commerciali relative al settore merceologico alimentare, 	

ALLEGA

	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;	

	copia autorizzazione amministrativa n.   rilasciata dal Comune di                       in data  	
	copia Notifica /Scia sanitaria ai fine della registrazione (art. 6 del regolamento CE n. 852/2004) rilasciata dal Comune di  
prot.n. 	del  

(obbligatorio per le attività di somministrazione e/o vendita di alimenti e bevande)	

	Altro__________________________________-	

	dichiarazione di impegno ad osservare, nella costruzione, la completa aderenza all’opera al progetto presentato	

	copia attestato del preposto o delegato R.E.C., comprovante la professionalità acquisita nel settore alimentare

(solo se c’è un preposto per le attività di somministrazione e/o vendita di alimenti e bevande)	
	n. 	copie di documento di riconoscimento in corso di validità

(obbligatorio per tutti coloro che, oltre al sottoscrittore, rendono dichiarazioni-soci, amministratori, preposti all’attività di vendita e/o somministrazione o delegati)	
	copia atto costitutivo (solo in caso di società)	

	dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo di € 16,00;	
Per la vendita alimentare*	
	copia titolo di studio o attestato di frequenza, corso ex R.E.C.	
	copia bollettini Inps attestanti di aver prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare	
	copia attestato del preposto o delegato R.E.C., comprovante la professionalità acquisita nel settore alimentare
(obbligatorio solo se c’è un preposto)	
	
Informativa sul trattamento dei dati personali
(ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016, n. 2016/679 e del decreto Legislativo30/06/2003 n. 196)	

	Dichiara di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet dell’amministrazione destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all’atto della presentazione	
Luogo	Data	Firma del titolare o legale rappresentante